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FORMULAIRE DE DEMANDE
 

PARTIE 1 - RENSEIGNEMENTS SUR L'AUTEUR DE LA DEMANDE

Nom au complet de l'auteur de la demande :
Adresse permanente
(numéro, rue, app.) :
 
Ville :
 
Province :   Code postal :   Numéro de téléphone :
   
Date de naissance (mois, jour, année) :   Lieu de naissance (ville, province, pays) :
 
Nom de la dernière école secondaire fréquentée :   Dernière année d'études :
 
Nom du directeur de
l'école :
  Numéro de téléphone de l'école :
 

Je déclare solennellement que (i) la preuve d'âge ci-jointe m'a été délivrée et que je suis la personne qui y est mentionnée, (ii) les déclarations faites dans la présente demande sont vraies, (iii) la photo ci-jointe me ressemble, (iv) j'ai entre dix-neuf et trente-cinq ans et (v) je connais personnellement mon répondant depuis au moins deux ans.


Signature de l'auteur de la
demande :
 
Date :
 

PARTIE 2 - ATTESTATION DU RÉPONDANT

Je connais l'auteur de la demande depuis au moins deux ans et, en signant chaque document (la formule de demande, la copie de la preuve d'âge et la photo ressemblante), j'atteste que tous les renseignements fournis par l'auteur de la demande sur la présente formule sont vrais. Je soussigné suis de citoyenneté canadienne, je réside en Ontario, j'ai au moins dix-neuf ans et je satisfais aux critères d'admissibilité des répondants indiqués à la page précédente.


Nom du répondant :
 
Profession du répondant :
 
Adresse commerciale du répondant :
Numéro de téléphone :   Numéro de télécopieur :
 
Signature du répondant :   Date :
 
 
     
 
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